Bilgilendirme Notu:
Bu kayıt formu, yeni tanıştığımız çocuklar ve/veya bakım verenleri ile doldurulan temel bilgi formudur. Çocukları yürütülen çalışmalara dahil edebilmek ve iletişimi sürdürülebilir şekilde yürütebilmek amacıyla gerekli temel bilgileri kapsar. Formda paylaşılan bilgiler gizlilik esaslarına uygun olarak saklanır ve yalnızca ilgili çalışma kapsamında kullanılır.

Email for non-humans

Görüşmeyi Yapan Kişi

Tarih

Görüşme Yapılan Kişinin Adı - Soyadı

Hane ile Yakınlığı

- Seçiniz… -AnneBabaAblaAbiTeyzeHalaAmcaDayıAnneanneBabaanneDede (anne tarafından)Dede (baba tarafından)Diğer

Diğer Hane ile Yakınlığı ?

Telefon Numarası

Yedek İletişim Numarası

Yedek Numaraya Ait Ad-Soyad

Yedek Numaraya Ait Kişinin Hane ile Yakınlığı

- Seçiniz… -AnneBabaAblaAbiTeyzeHalaAmcaDayıAnneanneBabaanneDede (anne tarafından)Dede (baba tarafından)Diğer

Yedek Numaraya Ait Kişinin Diğer Hane ile Yakınlığı ?

İlçe

Mahalle

- Seçiniz… -AlemdarAtikaliAksarayBalatBinbirdirekCağaloğluCerrahpaşaCibaliDervişaliEminönüHırka-i ŞerifHobyarHoca GıyasettinİskenderpaşaKaragümrükKatip KasımKocamustafapaşaKüçük AyasofyaLaleliMehmet Akif ErsoyMesihpaşaMimar HayrettinMolla GüraniMolla HüsrevNişancaSaraç İshakSeyyid ÖmerSilivrikapıSümbül EfendiŞehsuvar BeyŞehreminiTahtakaleTaya HatunTopkapıYavuz SinanYavuz Sultan SelimYedikuleZeyrek

Adres

Evdeki çocuk sayısı kaçtır?

Evde Yaşayan Çocuk Bilgileri

“Eklemek istediğiniz her çocuk için tablonun altındaki ‘+’ butonuna tıklayınız.”

	Adı Soyadı	Cinsiyet	Doğum Tarihi	Okul Adı	Kaçıncı Sınıf	Dernek ile nasıl tanıştı?	Dernek ile nasıl tanıştı?Açıklayınız	Bilmemiz Gereken Özel Bir Durumu Var mı?	Özel Durum Nedir?	Müsait Gün *Derneğimiz Salı ve Pazar günleri açık değildir.	Müsait Zaman Aralığı
1		- Seçiniz… -KızOğlanDiğer			- Seçiniz… -AnaokuluKreşAnasınıfı123456789101112	- Seçiniz… -Okul-AtölyeOkul-BeslenmeOkul yönlendirmesiDerneği eski çalışmalarına katılıyorduArkadaş/AkrabaDiğer		- Seçiniz… -EvetHayır		Pazartesi Çarşamba Perşembe Cuma Cumartesi	- Seçiniz… -SabahÖğleÖğleden Sonra

+

KVKK Alındı mı?

- Seçiniz… -EvetHayır

Dosya Yükle

Dosya adı:

Dosya boyutu:

İzin Formu Alındı Mı?

- Seçiniz… -EvetHayır

Not

--SAHA FORMU--

HANE BİLGİSİ

Hanedeki Yetişkinler Hakkında Bilgiler

1

Görüşme Tarihi Telefon Numarası Adı Soyadı Yedek Telefon Numarası Yedek Telefon Numarası Sahibi Ad - Soyad İlçe Mahalle Açık Adres Doğum Tarihi Hane ile ilişkisi? - Seçiniz… -AnneBabaAblaAbiTeyzeHalaAmcaDayıAnneanneBabaanneDedeDiğer Hane ile ilişkisi Diğer? Dernek Çalışmalarına Katıldı Mı? Hayır Okuma-Yazma Desteği Kadın Paylaşım Çemberi Mahalle Evi Uyruk - Seçiniz… -TürkiyeSuriyeDiğer Uyruk Diğer? Etnik Köken - Seçiniz… -BilmiyorumTürkKürtRomanDiğer Etnik Köken Diğer Hangi dilleri konuşabiliyorsunuz? Türkçe Arapça Kürtçe Farsça Diğer Hangi Dil Diğer? Türkçe okuma yazma durumu - Seçiniz… -Okuyabiliyor ve yazabiliyorOkuyabiliyor ama yazamıyorOkuma ve yazması yok Öğrenim Durumu - Seçiniz… -İlkokulOrtaokulLiseÜniversiteDiğer Diğer? Meslek - Seçiniz… -ÇalışmıyorİşçiMasa başıEsnafSeyyar satıcıKalfa/ÇırakGünlük çalışıyorTemizlikDiğer Meslek Diğer? Sigortası var mı? - Seçiniz… -EvetHayır Sağlık Durumu Genel olarak sağlıklı Bronşit Kansızlık Gelişim geriliği Ortopedik Görme bozukluğu İşitme ve konuşma Zihinsel Ruhsal İç hastalıklar Diyabet Diğer Sağlık Durumuyla İlgili Açıklama Not

Satır ekle

HANE BİLGİSİ BİTİŞ

HANEDE YAŞAMAYAN AİLE İÇİ ÖNEMLİ KİŞİLER

Hanede yaşamayan ama aile için önemli biri var mı?

- Seçiniz… -EvetHayır

Aile İçi Önemli Kişi Bilgileri

	Adı Soyadı	Doğum Tarihi	Hanede olmamasının sebebi?	Hanede olmamasının diğer sebebi ne?	Hane ile ilişkisi?	Hane ile ilişkisi diğer?	Uyruk	Uyruk Diğer?	Etnik Köken	Etnik Köken Diğer?	Türkçe okuma yazma-durumu	Meslek	Meslek Diğer?	Sağlık Durumu	Sağlık Durumu Açıklama	Not
1			- Seçiniz… -Cezaevindeİş sebebiyleTerk etmişBoşanmışEvlenmişDiğer		- Seçiniz… -AnneBabaAblaAbiTeyzeHalaAmcaDayıAnneanneBabanneDedeDiğer		- Seçiniz… -TürkiyeSuriyeDiğer		- Seçiniz… -BilmiyorumTürkKürtRomanDiğer		- Seçiniz… -Okuyabiliyor ve yazabiliyorOkuyabiliyor ama yazamıyorOkuma ve yazması yok	- Seçiniz… -ÇalışmıyorİşçiMasa başıEsnafSeyyar satıcıKalfa/ÇırakGünlük çalışıyorTemizlikDiğer		Genel olarak sağlıklı Astım Bronşit Kansızlık Gelişim geriliği Ortopedik Görme bozukluğu İşitme ve konuşma Zihinsel Ruhsal İç hastalıklar Diyabet Diğer

Satır ekle

HANEDE YAŞAMAYAN AİLE İÇİ ÖNEMLİ KİŞİLER BİTİŞ

BARINMA İLE İLGİLİ BİLGİLER

Evin sahibi misin? Kiracı mısın? Misafir misin?

• Ev sahibiyim
• Kiracıyım
• Misafirim
• Diğer

Diğer?

Evininiz kaç odalı?

• Tek oda
• 2+1
• 3+1
• Diğer

Diğer?

Çocukların kendilerine ait odası var mı?

• Her çocuğun ayrı odası var
• Kardeşler oda paylaşıyor
• Anne-baba ile aynı odada kalıyorlar
• Diğer

Diğer?

Evde internet var mı?

• Evet, wifi var
• Evet, telefondan bağlanıyorlar
• Evet, komşudan bağlanıyorlar
• Diğer

Diğer?

İnternete neyle ulaşıyorlar?

• Telefon
• Tablet
• Bilgisayar/Laptop
• Diğer

Diğer?

Ev nasıl ısınıyor?

• Doğalgaz
• Soba/Kömür
• Elektrikli ısıtıcı
• Yok

Not

BARINMA İLE İLGİLİ BİLGİLER BİTİŞ

SOSYAL DESTEK İLE İLGİLİ BİLGİLER

Destek alıyor musunuz?

- Seçiniz… -EvetHayır

Sosyal Destek İle İlgili Bilgiler

Destek türü?

• Ayni
• Nakdi
• Ayni ve Nakdi

Nereden ayni destek alınıyor?

• İlçe Belediyesi
• Büyükşehir Belediyesi
• Kaymakamlık
• Cemaat / Tarikat
• Vakıf / Dernek / STK (belirtiniz)
• Akraba
• Arkadaş
• Diğer

Vakıf / Dernek / STK (belirtiniz)

Diğer?

Ayni desteğin niteliği nedir?

• Gıda yardımı-Erzak desteği
• Giyecek yardımı
• Sağlık bakım ilaç yardımı
• Yaşlılık Desteği
• Eğitim yardımı
• Eşya desteği
• Market kartı
• Sosyal ve Ekonomik Destek Hizmeti
• Evde bakım desteği
• Yakacak desteği
• Afet desteği
• Diğer

Diğer?

Nereden nakdi destek alınıyor?

• İlçe Belediyesi
• Büyükşehir Belediyesi
• Kaymakamlık
• Cemaat / Tarikat
• Vakıf / Dernek / STK (belirtiniz)
• Akraba
• Arkadaş
• Diğer

Vakıf / Dernek / STK (belirtiniz)

Diğer

Nakdi desteğin niteliği nedir?

• İşsizlik maaşı
• Afet desteği
• Sağlık bakım ilaç yardımı
• Yaşlılık Desteği
• Eğitim yardımı
• Dul Aylığı
• Diğer

Diğer?

Not

SOSYAL DESTEK İLE İLGİLİ BİLGİLER BİTİŞ

ÇOCUK BİLGİLERİ

Çocukların Bilgileri

1

Doğum Yeri? - Seçiniz… -TürkiyeSuriyeDiğer Diğer? Okul Saatleri Okula gidiyor mu? - Seçiniz… -Evet, düzenli gidiyor.Evet, düzensiz gidiyor.Hayır, gitmiyor.Diğer Ne sıklıkla gidiyor? - Seçiniz… -Haftada 1–2 günHaftada 3–4 günAyda birkaç günSınav/etkinlik günleri dışında gitmiyorDiğer Diğer? Düzensiz veya gitmiyorsa neden? Maddi imkansızlık Toplumsal dışlanma Sağlık sorunları Çalışmak zorunda İstemiyor Diğer Sağlık durumu ile ilgili bilmemiz gereken bir şey var mı? - Seçiniz… -EvetHayır Sağlık durumu ile ilgili bilgi Genel olarak sağlıklı Astım Bronşit Kansızlık Gelişim geriliği Ortopedik Görme bozukluğu İşitme ve konuşma Zihinsel Ruhsal İç hastalıklar Diyabet Diğer Diğer? Özel eğitim raporu var mı? - Seçiniz… -Hayır%5 ten az%5 -10%10-20%20-35%35-50Var ama oranı bilmiyor.Diğer Bununla ilgili destek alıyor mu? Hayır RAM Okulda destek eğitim Diğer Diğer? Sağlık durumu ile ilgili açıklama Dernek ile ilişkisi nasıl? - Seçiniz… -Yok.Düzenli katılıyor.Düzensiz katılıyorEskiden düzenli katılyordu.Eskiden düzensiz katılıyordu Aktif katıldığı faaliyetler Spor-Beden / Dernek Spor-Beden / Okul Spor-Beden / Diğer Ritim / Dernek Ritim / Okul Ritim / Diğer Sanat / Dernek Sanat / Okul Sanat / Diğer Danışma Kurulu / Dernek Hiphop / Dernek Hiphop / Okul Hiphop / Diğer Fotoğraf / Dernek Fotoğraf / Okul Fotoğraf / Diğer Stop-motion / Dernek Stop-motion / Okul Stop-motion / Diğer El İşi / Dernek El İşi / Okul El İşi / Diğer Kütüphane Çalışmaları / Dernek PSS / Dernek Beslenme / Okul Eğitim Desteği Diğer Diğer? Geçmişte katıldığı faaliyetler Spor-Beden / Dernek Spor-Beden / Okul Spor-Beden / Diğer Ritim / Dernek Ritim / Okul Ritim / Diğer Sanat / Dernek Sanat / Okul Sanat / Diğer Danışma Kurulu / Dernek Hiphop / Dernek Hiphop / Okul Hiphop / Diğer Fotoğraf / Dernek Fotoğraf / Okul Fotoğraf / Diğer Stop-motion / Dernek Stop-motion / Okul Stop-motion / Diğer El İşi / Dernek El İşi / Okul El İşi / Diğer Kütüphane Çalışmaları / Dernek PSS / Dernek Beslenme / Okul Eğitim Desteği Diğer Diğer? Katıldığı dönem Veli onay formu var mı - Seçiniz… -VarYokDiğer Diğer? Verilen izinler Ses, görüntü ve video kayıtlarının çekilmesine Kayıtların yayınlanmasına Diğer Diğer? Çocuk onay formu var mı? - Seçiniz… -VarYokDiğer Diğer? Başka gittiği kurum var mı? Yok Özel eğitim Spor kursu Kuran kursu Mahalle evi Bilgi evi Diğer Diğer? Kiminle yaşıyor? Anne ve babayla Anneyle Babayla Büyük ebeveynler Akraba Yurt Koruyucu aile Diğer Diğer? Yasal veli kim? Evde hangi işlere yardım ediyor? Destek olmuyor. Ders çalıştırma Hasta bakımı Temizlik yapma Yemek yapma Çocuk bakımı Maddi yardımda bulunuyor. Diğer Diğer? Evde siz olmadan kaldığı oluyor mu? Hayır, hiç yalnız kalmıyor. Evet, tek başına kalıyor. Evet, abla/ağabey ile kalıyor. Evet, büyükanne/büyükbaba ile kalıyor. Evet, komşuya bırakıyorum. Evet, bir akrabaya bırakıyorum. Diğer Diğer? Okulda beslenmeyi nasıl sağlıyorsunuz? Kantin Evden yemek götürme Beslenme desteği (SGD) Beslenme desteği (başka bir kurum) Öğün atlamak zorunda kalıyorlar Yemekhane Diğer Diğer? Okulda temiz içme suyuna nasıl erişiyor? Evden getiriyor Su satın alıyor Musluktan Diğer Diğer? Çocukların bir şey yemeden okula gittiği oluyor mu? Sık sık Bazen Nadiren Hiç Diğer Diğer?

Satır ekle

ÇOCUK BİLGİLERİ BİTİŞ

--SAHA FORMU BİTİŞ--

Kaydet