Saha Formu 1 2 3 4 5 Hane Bilgisi Kişi Ekle Hanede Yaşamayan Aile İçi Önemli Kişiler Hanede yaşamayan ama aile için önemli biri var mı? Seçiniz Evet Hayır Kişi Ekle Barınma ile İlgili Bilgiler Evin sahibi misin? Kiracı mısın? Misafir misin? Ev sahibiyim Kiracıyım Misafirim Diğer Diğer? Evininiz kaç odalı? Tek oda 2+1 3+1 Diğer Diğer? Çocukların kendilerine ait odası var mı? Her çocuğun ayrı odası var Kardeşler oda paylaşıyor Anne-baba ile aynı odada kalıyorlar Diğer Diğer? Evde internet var mı? Evet, wifi var Evet, telefondan bağlanıyorlar Evet, komşudan bağlanıyorlar Diğer Diğer? İnternete neyle ulaşıyorlar? Telefon Tablet Bilgisayar/Laptop Diğer Diğer? Ev nasıl ısınıyor? Doğalgaz Soba/Kömür Elektrikli ısıtıcı Yok Not Sosyal Destek ile İlgili Bilgiler Destek alıyor musunuz? Seçiniz Evet Hayır Destek türü? Ayni Nakdi Ayni ve Nakdi Nereden ayni destek alınıyor? İlçe Belediyesi Büyükşehir Belediyesi Kaymakamlık Cemaat / Tarikat Vakıf / Dernek / STK (belirtiniz) Akraba Arkadaş Diğer Vakıf / Dernek / STK (belirtiniz) Diğer? Ayni desteğin niteliği nedir? Gıda yardımı-Erzak desteği Giyecek yardımı Sağlık bakım ilaç yardımı Yaşlılık Desteği Eğitim yardımı Eşya desteği Market kartı Sosyal ve Ekonomik Destek Hizmeti Evde bakım desteği Yakacak desteği Afet desteği Diğer Diğer? Nereden nakdi destek alınıyor? İlçe Belediyesi Büyükşehir Belediyesi Kaymakamlık Cemaat / Tarikat Vakıf / Dernek / STK (belirtiniz) Akraba Arkadaş Diğer Vakıf / Dernek / STK (belirtiniz) Diğer Nakdi desteğin niteliği nedir? İşsizlik maaşı Afet desteği Sağlık bakım ilaç yardımı Yaşlılık Desteği Eğitim yardımı Dul Aylığı Diğer Diğer? Not Çocuk Bilgileri Önceki Sonraki Email for non-humansGörüşmeyi Yapan KişiTarih Görüşme Yapılan Kişinin Adı - SoyadıHane ile Yakınlığı- Seçiniz… -AnneBabaAblaAbiTeyzeHalaAmcaDayıAnneanneBabaanneDede (anne tarafından)Dede (baba tarafından)DiğerDiğer Hane ile Yakınlığı ?Telefon NumarasıYedek İletişim NumarasıYedek Numaraya Ait Ad-SoyadYedek Numaraya Ait Kişinin Hane ile Yakınlığı- Seçiniz… -AnneBabaAblaAbiTeyzeHalaAmcaDayıAnneanneBabaanneDede (anne tarafından)Dede (baba tarafından)DiğerYedek Numaraya Ait Kişinin Diğer Hane ile Yakınlığı ?İlçeMahalle- Seçiniz… -AlemdarAtikaliAksarayBalatBinbirdirekCağaloğluCerrahpaşaCibaliDervişaliEminönüHırka-i ŞerifHobyarHoca GıyasettinİskenderpaşaKaragümrükKatip KasımKocamustafapaşaKüçük AyasofyaLaleliMehmet Akif ErsoyMesihpaşaMimar HayrettinMolla GüraniMolla HüsrevNişancaSaraç İshakSeyyid ÖmerSilivrikapıSümbül EfendiŞehsuvar BeyŞehreminiTahtakaleTaya HatunTopkapıYavuz SinanYavuz Sultan SelimYedikuleZeyrekAdresEvdeki çocuk sayısı kaçtır?Evde Yaşayan Çocuk Bilgileri“Eklemek istediğiniz her çocuk için tablonun altındaki ‘+’ butonuna tıklayınız.” Adı Soyadı Cinsiyet Doğum Tarihi Okul Adı Kaçıncı Sınıf Dernek ile nasıl tanıştı? Dernek ile nasıl tanıştı?Açıklayınız Bilmemiz Gereken Özel Bir Durumu Var mı? Özel Durum Nedir? Müsait Gün *Derneğimiz Salı ve Pazar günleri açık değildir. Müsait Zaman Aralığı 1 - Seçiniz… -KızOğlanDiğer - Seçiniz… -AnaokuluKreşAnasınıfı123456789101112 - Seçiniz… -Okul-AtölyeOkul-BeslenmeOkul yönlendirmesiDerneği eski çalışmalarına katılıyorduArkadaş/AkrabaDiğer - Seçiniz… -EvetHayır Pazartesi Çarşamba Perşembe Cuma Cumartesi - Seçiniz… -SabahÖğleÖğleden Sonra + KVKK Alındı mı?- Seçiniz… -EvetHayırDosya Yükle Dosya adı: Dosya boyutu: İzin Formu Alındı Mı?- Seçiniz… -EvetHayırNot--SAHA FORMU-- HANE BİLGİSİ Hanedeki Yetişkinler Hakkında Bilgiler 1 Görüşme Tarihi Telefon Numarası Adı Soyadı Yedek Telefon Numarası Yedek Telefon Numarası Sahibi Ad - Soyad İlçe Mahalle Açık Adres Doğum Tarihi Hane ile ilişkisi? - Seçiniz… -AnneBabaAblaAbiTeyzeHalaAmcaDayıAnneanneBabaanneDedeDiğer Hane ile ilişkisi Diğer? Dernek Çalışmalarına Katıldı Mı? Hayır Okuma-Yazma Desteği Kadın Paylaşım Çemberi Mahalle Evi Uyruk - Seçiniz… -TürkiyeSuriyeDiğer Uyruk Diğer? Etnik Köken - Seçiniz… -BilmiyorumTürkKürtRomanDiğer Etnik Köken Diğer Hangi dilleri konuşabiliyorsunuz? Türkçe Arapça Kürtçe Farsça Diğer Hangi Dil Diğer? Türkçe okuma yazma durumu - Seçiniz… -Okuyabiliyor ve yazabiliyorOkuyabiliyor ama yazamıyorOkuma ve yazması yok Öğrenim Durumu - Seçiniz… -İlkokulOrtaokulLiseÜniversiteDiğer Diğer? Meslek - Seçiniz… -ÇalışmıyorİşçiMasa başıEsnafSeyyar satıcıKalfa/ÇırakGünlük çalışıyorTemizlikDiğer Meslek Diğer? Sigortası var mı? - Seçiniz… -EvetHayır Sağlık Durumu Genel olarak sağlıklı Bronşit Kansızlık Gelişim geriliği Ortopedik Görme bozukluğu İşitme ve konuşma Zihinsel Ruhsal İç hastalıklar Diyabet Diğer Sağlık Durumuyla İlgili Açıklama Not Satır ekle HANE BİLGİSİ BİTİŞ HANEDE YAŞAMAYAN AİLE İÇİ ÖNEMLİ KİŞİLER Hanede yaşamayan ama aile için önemli biri var mı?- Seçiniz… -EvetHayırAile İçi Önemli Kişi Bilgileri Adı Soyadı Doğum Tarihi Hanede olmamasının sebebi? Hanede olmamasının diğer sebebi ne? Hane ile ilişkisi? Hane ile ilişkisi diğer? Uyruk Uyruk Diğer? Etnik Köken Etnik Köken Diğer? Türkçe okuma yazma-durumu Meslek Meslek Diğer? Sağlık Durumu Sağlık Durumu Açıklama Not 1 - Seçiniz… -Cezaevindeİş sebebiyleTerk etmişBoşanmışEvlenmişDiğer - Seçiniz… -AnneBabaAblaAbiTeyzeHalaAmcaDayıAnneanneBabanneDedeDiğer - Seçiniz… -TürkiyeSuriyeDiğer - Seçiniz… -BilmiyorumTürkKürtRomanDiğer - Seçiniz… -Okuyabiliyor ve yazabiliyorOkuyabiliyor ama yazamıyorOkuma ve yazması yok - Seçiniz… -ÇalışmıyorİşçiMasa başıEsnafSeyyar satıcıKalfa/ÇırakGünlük çalışıyorTemizlikDiğer Genel olarak sağlıklı Astım Bronşit Kansızlık Gelişim geriliği Ortopedik Görme bozukluğu İşitme ve konuşma Zihinsel Ruhsal İç hastalıklar Diyabet Diğer Satır ekle HANEDE YAŞAMAYAN AİLE İÇİ ÖNEMLİ KİŞİLER BİTİŞ BARINMA İLE İLGİLİ BİLGİLER Evin sahibi misin? Kiracı mısın? Misafir misin? Ev sahibiyim Kiracıyım Misafirim Diğer Diğer?Evininiz kaç odalı? Tek oda 2+1 3+1 Diğer Diğer?Çocukların kendilerine ait odası var mı? Her çocuğun ayrı odası var Kardeşler oda paylaşıyor Anne-baba ile aynı odada kalıyorlar Diğer Diğer?Evde internet var mı? Evet, wifi var Evet, telefondan bağlanıyorlar Evet, komşudan bağlanıyorlar Diğer Diğer?İnternete neyle ulaşıyorlar? Telefon Tablet Bilgisayar/Laptop Diğer Diğer?Ev nasıl ısınıyor? Doğalgaz Soba/Kömür Elektrikli ısıtıcı Yok NotBARINMA İLE İLGİLİ BİLGİLER BİTİŞ SOSYAL DESTEK İLE İLGİLİ BİLGİLER Destek alıyor musunuz?- Seçiniz… -EvetHayırSosyal Destek İle İlgili Bilgiler Destek türü? Ayni Nakdi Ayni ve Nakdi Nereden ayni destek alınıyor? İlçe Belediyesi Büyükşehir Belediyesi Kaymakamlık Cemaat / Tarikat Vakıf / Dernek / STK (belirtiniz) Akraba Arkadaş Diğer Vakıf / Dernek / STK (belirtiniz) Diğer? Ayni desteğin niteliği nedir? Gıda yardımı-Erzak desteği Giyecek yardımı Sağlık bakım ilaç yardımı Yaşlılık Desteği Eğitim yardımı Eşya desteği Market kartı Sosyal ve Ekonomik Destek Hizmeti Evde bakım desteği Yakacak desteği Afet desteği Diğer Diğer? Nereden nakdi destek alınıyor? İlçe Belediyesi Büyükşehir Belediyesi Kaymakamlık Cemaat / Tarikat Vakıf / Dernek / STK (belirtiniz) Akraba Arkadaş Diğer Vakıf / Dernek / STK (belirtiniz) Diğer Nakdi desteğin niteliği nedir? İşsizlik maaşı Afet desteği Sağlık bakım ilaç yardımı Yaşlılık Desteği Eğitim yardımı Dul Aylığı Diğer Diğer? Not SOSYAL DESTEK İLE İLGİLİ BİLGİLER BİTİŞ ÇOCUK BİLGİLERİ Çocukların Bilgileri 1 Doğum Yeri? - Seçiniz… -TürkiyeSuriyeDiğer Diğer? Okul Saatleri Okula gidiyor mu? - Seçiniz… -Evet, düzenli gidiyor.Evet, düzensiz gidiyor.Hayır, gitmiyor.Diğer Ne sıklıkla gidiyor? - Seçiniz… -Haftada 1–2 günHaftada 3–4 günAyda birkaç günSınav/etkinlik günleri dışında gitmiyorDiğer Diğer? Düzensiz veya gitmiyorsa neden? Maddi imkansızlık Toplumsal dışlanma Sağlık sorunları Çalışmak zorunda İstemiyor Diğer Sağlık durumu ile ilgili bilmemiz gereken bir şey var mı? - Seçiniz… -EvetHayır Sağlık durumu ile ilgili bilgi Genel olarak sağlıklı Astım Bronşit Kansızlık Gelişim geriliği Ortopedik Görme bozukluğu İşitme ve konuşma Zihinsel Ruhsal İç hastalıklar Diyabet Diğer Diğer? Özel eğitim raporu var mı? - Seçiniz… -Hayır%5 ten az%5 -10%10-20%20-35%35-50Var ama oranı bilmiyor.Diğer Bununla ilgili destek alıyor mu? Hayır RAM Okulda destek eğitim Diğer Diğer? Sağlık durumu ile ilgili açıklama Dernek ile ilişkisi nasıl? - Seçiniz… -Yok.Düzenli katılıyor.Düzensiz katılıyorEskiden düzenli katılyordu.Eskiden düzensiz katılıyordu Aktif katıldığı faaliyetler Spor-Beden / Dernek Spor-Beden / Okul Spor-Beden / Diğer Ritim / Dernek Ritim / Okul Ritim / Diğer Sanat / Dernek Sanat / Okul Sanat / Diğer Danışma Kurulu / Dernek Hiphop / Dernek Hiphop / Okul Hiphop / Diğer Fotoğraf / Dernek Fotoğraf / Okul Fotoğraf / Diğer Stop-motion / Dernek Stop-motion / Okul Stop-motion / Diğer El İşi / Dernek El İşi / Okul El İşi / Diğer Kütüphane Çalışmaları / Dernek PSS / Dernek Beslenme / Okul Eğitim Desteği Diğer Diğer? Geçmişte katıldığı faaliyetler Spor-Beden / Dernek Spor-Beden / Okul Spor-Beden / Diğer Ritim / Dernek Ritim / Okul Ritim / Diğer Sanat / Dernek Sanat / Okul Sanat / Diğer Danışma Kurulu / Dernek Hiphop / Dernek Hiphop / Okul Hiphop / Diğer Fotoğraf / Dernek Fotoğraf / Okul Fotoğraf / Diğer Stop-motion / Dernek Stop-motion / Okul Stop-motion / Diğer El İşi / Dernek El İşi / Okul El İşi / Diğer Kütüphane Çalışmaları / Dernek PSS / Dernek Beslenme / Okul Eğitim Desteği Diğer Diğer? Katıldığı dönem Veli onay formu var mı - Seçiniz… -VarYokDiğer Diğer? Verilen izinler Ses, görüntü ve video kayıtlarının çekilmesine Kayıtların yayınlanmasına Diğer Diğer? Çocuk onay formu var mı? - Seçiniz… -VarYokDiğer Diğer? Başka gittiği kurum var mı? Yok Özel eğitim Spor kursu Kuran kursu Mahalle evi Bilgi evi Diğer Diğer? Kiminle yaşıyor? Anne ve babayla Anneyle Babayla Büyük ebeveynler Akraba Yurt Koruyucu aile Diğer Diğer? Yasal veli kim? Evde hangi işlere yardım ediyor? Destek olmuyor. Ders çalıştırma Hasta bakımı Temizlik yapma Yemek yapma Çocuk bakımı Maddi yardımda bulunuyor. Diğer Diğer? Evde siz olmadan kaldığı oluyor mu? Hayır, hiç yalnız kalmıyor. Evet, tek başına kalıyor. Evet, abla/ağabey ile kalıyor. Evet, büyükanne/büyükbaba ile kalıyor. Evet, komşuya bırakıyorum. Evet, bir akrabaya bırakıyorum. Diğer Diğer? Okulda beslenmeyi nasıl sağlıyorsunuz? Kantin Evden yemek götürme Beslenme desteği (SGD) Beslenme desteği (başka bir kurum) Öğün atlamak zorunda kalıyorlar Yemekhane Diğer Diğer? Okulda temiz içme suyuna nasıl erişiyor? Evden getiriyor Su satın alıyor Musluktan Diğer Diğer? Çocukların bir şey yemeden okula gittiği oluyor mu? Sık sık Bazen Nadiren Hiç Diğer Diğer? Satır ekle ÇOCUK BİLGİLERİ BİTİŞ --SAHA FORMU BİTİŞ-- Kaydet